胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国专家共识（2023版）

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胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国专家共识（2023版）

来源： 2024-12-15

循环肿瘤DNA 指南共识液体活检是液体活检

中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专家工作组.胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国专家共识（2023版）[J].中华消化外科杂志,2023,22(10):1147-1154.

DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20231008-00129.

● 本文发表在《中华消化外科杂志》第22卷第10期，

作者

中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专家工作组OQm帝国网站管理系统

通信作者

曹晖，上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海

陈凛，北京大学国际医院胃肠外科，北京

王争，上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海

刘凤林，复旦大学附属肿瘤医院胃外二科，上海

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摘要

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，具有异质性强、侵袭性高和分子分型复杂等特征。尽管手术、放化疗、靶向和免疫治疗等多种综合治疗手段改善了胃癌患者生存状况，但隐匿的转移或复发常无法及时发现，严重影响患者预后。基于循环肿瘤DNA检测技术评估分子残留病灶（MRD）已初步应用于多种实体肿瘤，并在临床研究中证实其具备良好预测复发风险和预后能力。目前国内对于胃癌MRD检测和临床应用了解不足，尚未建立统一共识。因此，本共识的制订旨在推动胃癌MRD检测与临床应用的规范化，为胃癌患者制订更加精准的临床治疗策略提供理论依据和规范操作流程。

关键词OQm帝国网站管理系统

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胃肿瘤；分子残留病灶；循环肿瘤DNA；专家共识

胃癌是全世界第5大常见恶性肿瘤和第4大恶性肿瘤死亡原因，根据2020年全球癌症流行病学数据库统计结果显示：我国是全球胃癌发病人数和死亡人数最多的国家，每年新发病例47.8万，死亡病例37.3万^［1］。中国国家癌症中心发布最新数据显示：胃癌的发病率在恶性肿瘤中排名第3位，其中进展期胃癌约占80%^［2?3］。现阶段，虽然早期胃癌治疗效果满意，但进展期胃癌复发率仍较高^［4］。随着医疗水平发展，外科手术、放化疗、靶向和免疫等综合治疗手段已初现成效，但进展期胃癌患者的预后仍差强人意。影响患者的预后因素主要是复发和转移，筛查和早期发现复发和转移人群是临床工作的重点和难点。为了满足该临床需求，亟需一种创伤小、灵敏度和准确率高的检测方法。

肿瘤微小残留病灶的概念源于血液肿瘤，是指经诱导化疗获完全缓解后或经过骨髓移植治疗后，体内仍残留少量肿瘤细胞的状态。实体肿瘤的微小残留病灶常被称为分子残留病灶（molecular residual disease，MRD），是指经过治疗后，传统的影像学检查（包括PET或PET/CT）或实验室检测方法不能发现，但通过细胞分子生物学方法，如流式细胞术、定量PCR和二代测序（next?generation sequencing，NGS）在血液等液体活检中发现的肿瘤来源分子异常，提示肿瘤细胞持续存在或临床进展可能^［5］。2023年由中国抗癌协会胃癌专业委员会牵头撰写的《胃癌高通量测序临床应用中国专家共识》推荐Ⅰ~Ⅲ期术后辅助治疗胃癌患者检测MRD从而监测术后复发^［6］。

液体活检是一种非侵入性的检测方法，其优点主要是微创性和可重复采样，并可实时监测肿瘤的动态变化、评估疗效和预测预后。肿瘤的液体活检对象主要包括循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）、循环肿瘤细胞和外泌体等^［7］。其中，ctDNA是指主要来源于原发肿瘤、转移灶或循环肿瘤细胞等释放到循环系统中的肿瘤基因组片段，其半衰期较短，约为2h^［8］。ctDNA的长度与健康人DNA长度具有较大差异，前者长度通常<150bp，后者长度约为167bp^［9］。ctDNA携带肿瘤特异性遗传或表观遗传变异，如点突变、插入、缺失、重排、拷贝数变异（copy number variation，CNV）和甲基化，使其成为重要的生物标志物^［10］。ctDNA可实时反映体内肿瘤状态，与肿瘤的发展和演变、休眠和抵抗、转移和复发密切相关，已逐渐成为肿瘤学领域的分子研究热点，也是临床应用最广泛的液体活检生物标志物之一。由于目前对于胃癌MRD检测已经逐步在临床开展，既往已有小样本回顾性研究报道，但暂无基于证据的共识或指南。因此，中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专家工作组组织我国胃癌外科学、肿瘤学、医学检验学等领域专家，制订基于临床证据并结合多学科专家经验的《胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国专家共识（2023版）》，以期为医务人员在制订规范化、标准化的胃癌MRD检测方案提供依据和参考。

一、共识的证据和推荐级别

（一）证据级别

A级：基于高质量系统评价的研究结果。

B级：诊断和预后类问题基于横断面或队列研究结果，治疗类问题基于RCT结果。

C级：诊断和预后类问题基于non?consecutive study，治疗类问题基于非RCT或其他随访研究。

D级：基于病例对照研究或病例系列。

（二）推荐级别

强推荐：充分考虑证据的质量，患者可能的预防、诊断和治疗成本面而最终得出推荐意见。

弱推荐：证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐意见可能会有较差的成本疗效比等，更倾向于较低等级推荐。

二、胃癌MRD的特性

近年来，在实体肿瘤中，MRD与患者术后复发和预后分层之间相关性证据不断积累，2022年报道的LUNGCA?1研究和另1项国内前瞻性观察性研究均发现MRD检测在Ⅰ~Ⅲ期非小细胞肺癌术后长期随访和预测复发的重要意义^［11?12］。在胃癌中，2020年发表的1项基于CRITICS研究队列的拓展研究中，对于研究入组的50例ⅠB~ⅣA期胃癌患者分别在围手术期治疗前后和手术后检测ctDNA评估MRD。中位随访42个月结果显示：11例术后ctDNA阴性患者均存活且无肿瘤复发；9例术后ctDNA阳性患者中，6例肿瘤复发并最终死于疾病转移。术后ctDNA阳性患者的中位无事件生存时间和总生存时间（overall survival，OS）均显著缩短，疾病复发风险提高21.8倍。采用ctDNA检测预测疾病复发时间为1.3个月，而常用临床检测手段则长达10.2个月，ctDNA检测MRD可平均提前8.9个月预测疾病复发。新辅助治疗效果评价显示：术后实现病理学完全缓解和显著缓解（即TRG 1~2级）患者术前的ctDNA检测均为阴性，70%（30/43）患者术前ctDNA分析与术后病理学反应一致，提示术前ctDNA检测有望成为判断新辅助治疗疗效的潜在标志物^［13］。

尽管ctDNA检测已在多种实体瘤中显示较好的应用效果，但胃癌MRD检测时仍应考虑其特性：

1.早期胃癌ctDNA检出率低。1项基于甲基化的ctDNA检测应用于多个早期肿瘤的研究结果显示：Ⅰ期胃癌的灵敏度为16.7%（1/6），与Ⅰ期肝癌或胆管癌的100%和Ⅰ期结直肠癌的43.3%比较，检出率较低^［14］。另1项研究结果显示：Ⅰ期和Ⅱ期胃癌术前ctDNA阳性率为21%（4/19），T1期胃癌未在术前检测到ctDNA^［15］。上述研究结果表明早期胃癌肿瘤DNA释放入血液的可能性较低。

2.胃癌ctDNA的脱落受多种因素影响。胃癌的T分期、肿瘤体积、肿瘤位置、Lauren分型和淋巴结状态均可能与ctDNA脱落水平相关。2020年1项前瞻性队列研究结果显示：较高T分期（P=0.005）或淋巴结阳性（P=0.029）患者的ctDNA阳性率更高，从肿瘤原发部位而言，贲门部肿瘤较胃体部（P=0.007）和非贲门部（P=0.034）肿瘤具有更高的ctDNA水平。同时，ctDNA阳性组肿瘤平均体积为9.0cm³，而ctDNA阴性组则为4.5cm³（P=0.0582），尽管统计学比较，差异无显著意义，但提示肿瘤体积和ctDNA阳性之间有正相关的趋势。多因素分析结果显示：T分期是ctDNA脱落预测因子（P=0.006）^［15］。CRITICS研究结果显示：在治疗前未检测出ctDNA的胃癌患者中，61%为弥漫型亚型，提示在该亚型中DNA脱落可能存在潜在差异^［13］。

3.胃癌特有的基因组变异图谱。胃癌常见的体细胞突变发生在TP53/ target=_blank class=infotextkey>P53、PIK3CA、KRAS、ARID1A、APC等基因，而胃癌也更容易发生基因组大片段变异，例如染色体不稳定型和ERBB2、EGFR、KRAS等基因扩增^［16-17］。现有主要的MRD检测技术还不能稳定地检出基因组大片段变异。

4.胃癌具有较强的异质性。胃癌肿瘤间异质性体现在有多种分型和亚型，包括组织病理学分型如Lauren分型、WHO分型等；基因组分型，如TCGA分型^［16］；转录组结合其他多组学分型，如ACRG分型^［17］。同时，胃癌存在高度的瘤内异质性，其典型代表就是混合型胃癌，即同一个肿瘤中含有≥2种病理学成分，且更易复发和转移。2023年1项胃癌单细胞多组学分析揭示混合型胃癌具有强烈的空间异质性，同一例患者不同取样位置和相同取样位置包含的肿瘤细胞遗传克隆、DNA甲基化亚群和转录组亚群均可以存在差异^［18-19］。胃癌的不同组织病理学分型、分子分型、肿瘤分期和肿瘤部位造成不同的预后差异，而自身的异质性更导致不同病理学类型、不同部位的病灶或不同分子分型发生突变情况也存在差异。上述因素均会增加ctDNA检测结果和解读的复杂性。

推荐意见1：胃癌MRD是指经过治疗后，传统的影像学检查（包括PET或PET/CT）或常规实验室检测方法不能发现，但通过分子生物学方法，如液体活检发现的肿瘤来源的分子异常，提示胃癌的持续存在或临床进展可能（强推荐，证据级别B级）。

推荐意见2：基于ctDNA检测对于胃癌MRD的评估结果应用于临床仍需要综合胃癌组织分型、分子分型、肿瘤可测量病灶和肿瘤分期等多种因素共同分析和解读（强推荐，证据级别B级）。

推荐意见3：基于Ⅰ期胃癌ctDNA检出率低，不推荐常规行MRD检测。（强推荐，证据级别B级）

三、胃癌MRD检测的技术策略

基于NGS的MRD检测主要有两大技术策略，包括：

1.肿瘤先验分析。主要方法是对肿瘤组织进行NGS检测，绘制患者个性化图谱并在外周血ctDNA中追踪组织检出的个性化变异^［20-21］。该策略主要优点是可追踪范围广、测序深度高、灵敏度和特异度均较高，主要劣势是无法解决肿瘤异质性问题。由于胃癌组织异质性较强，尤其是中晚期胃癌侵袭性强，肿瘤细胞进化快易产生新变异，从而导致无法有效动态追踪肿瘤变化^{［16-17，22］}。目前，还有一种方法是在NGS检测后采用固定化、商品化基因panel检测外周血ctDNA突变情况，但其缺点在于无法真正实现个体化检测，变异检出的特异度和灵敏度均相对较低，但其优点在于简单易行、检测周期短、费用低。

2.肿瘤未知分析。该方法无需肿瘤组织信息，仅用外周血进行ctDNA变异检测^［23］。该策略主要优势是可解决肿瘤异质性、继发耐药等问题，适用于无组织或不易取到肿瘤组织的患者，且成本相对较低。但因缺乏组织先验结果，现阶段变异检出的特异度和灵敏度均相对较低。

推荐意见4：胃癌MRD检测目前还处于探索阶段，基于目前临床实际情况，患者就诊时多有胃镜取材和手术大体标本。因此，肿瘤先验分析可能更符合临床需求。当临床上组织样本不可取时，可进行肿瘤未知分析（强推荐，证据级别B级）。

四、胃癌MRD检测的技术难点

随着MRD临床应用价值逐步受到关注，出现越来越多商业化MRD检测平台，但目前国内外尚无获批针对胃癌的MRD产品，而以ctDNA为基础的胃癌MRD检测与常规ctDNA检测比较，其检测技术及分析策略有本质区别，因此，必须对其基本技术要求进行规范。

1.ctDNA在外周血中变异丰度低，测序深度要求高。早期实体瘤患者释放到外周血中的ctDNA含量非常少，ctDNA水平突变等位基因频率通常<1%^［24-25］。再加上实验过程中的耗损，需要较高的测序深度才能有效提高变异检出的灵敏度。多项研究结果显示：对于早期肿瘤患者测序深度>3万×时数据达到饱和^［26?28］。《ctDNA高通量测序临床实践专家共识（2022年版）》^［29］和《胃癌高通量测序临床应用中国专家共识》^［6］均推荐MRD检测技术标准可稳定检出丰度≥0.02%的ctDNA。

由于肿瘤基因变异极具复杂性和个体差异，且外周血的ctDNA含量非常低，很容易在DNA分离过程中丢失，因此，临床实践中单基因检测有很大的局限性。如单基因KRAS预测复发仅为15.6%，而采用多基因检测检出的ctDNA阳性患者复发率高达88.2%^［30-31］。

推荐意见5：为有效提高ctDNA检出丰度，每次抽取≥10mL外周血（强推荐，证据级别B级）。

推荐意见6：为稳定检出外周血等体液中ctDNA变化，推荐采用多基因panel检测（强推荐，证据级别B级）。

推荐意见7：肿瘤分期与血浆中游离DNA含量成正比，对于围手术期的胃癌患者测序深度需要>3万×（强推荐，证据级别B级）。

2.背景噪声大。单纯增加测序数据量和深度会带来严重的背景噪声和克隆性造血等问题，可能导致MRD结果的假阴性或假阳性，降噪算法是MRD检测的关键性技术。目前降噪算法主要通过单分子标签技术结合人工智能算法对噪声进行过滤判断^{［27-28，32］}。基于ChosenMIP多组学人工智能平台，结合健康人背噪库、阴性背噪库和克隆性造血数据库，依据片段特征等信息进行多重降噪，在25ng投入量的情况下，追踪8个突变位点，可以达到0.01%的最低检出限；投入量和追踪位点足够时，检出限可低至0.002%。因此，临床应用的检测手段必须满足组织和血液ctDNA精准测序、可靠的背景降噪、ctDNA定量算法以及多重检验。

推荐意见8：进行胃癌MRD检测时，需选择降噪算法可靠的产品，确保检测结果准确性（强推荐，证据级别B级）。

五、胃癌MRD检测的报告要求

依据美国分子病理学协会、临床肿瘤学会和病理学家协会对于肿瘤序列变异检测解读及报告标准和指南的联合共识^［33］、《ctDNA高通量测序临床实践专家共识（2022年版）》^［30］和《胃癌高通量测序临床应用中国专家共识》^［6］，胃癌MRD基因检测范围应至少覆盖临床意义明确（Ⅰ级）和有潜在临床意义（Ⅱ级）体细胞突变，报告必须注明信息包括取材部位和组织病理学类型等样本信息、变异位点等位基因频率（variant allele frequency，VAF）值、检测样本的细胞游离DNA和ctDNA浓度。

推荐意见9：胃癌MRD基因检测应包括Ⅰ类和Ⅱ类基因变异，报告内容应包含基因检测范围及MRD评估结果（强推荐，证据级别A级）。

六、进展期胃癌MRD检测的临床应用

多项临床研究结果证实：MRD检测可预测接受根治性手术后胃癌患者的复发风险和预后，而术后或接受辅助治疗后纵向监测可实时评估复发动态，相比影像学可提前6个月预测复发。1项回顾性研究纳入212例Ⅰ~Ⅲ期食管癌和胃癌患者（包括88例胃癌和59例食管胃结合部癌），中位随访时间为417d。其研究结果显示：术后任一时间点（无论是否接受术后辅助治疗）检出ctDNA阳性患者复发率为88.2%（30/34），而ctDNA阴性患者仅为5.5%（5/91），多因素分析也显示ctDNA阳性是无复发生存（recurrence free survival，RFS）的独立危险因素。为进一步探究ctDNA检测窗，术后16周内辅助治疗前行ctDNA检测，其中23.5%（16/68）患者为ctDNA阳性，复发率高达81.2%（13/16）；而ctDNA阴性患者仅为13.5%（7/52）^［31］。另1项前瞻性研究纳入46例接受根治性手术的Ⅰ~Ⅲ期胃癌患者，术后9~48d内辅助治疗前ctDNA阳性患者复发率为100%，而ctDNA阴性患者复发率为32%，两者比较，差异有统计学意义（P=0.0015）。在术后纵向随访期间的任何时间，ctDNA阳性与更短的无疾病生存（disease free survival，DFS）和OS相关，ctDNA检测预测复发较影像学检查平均提前6个月^［15］。2020年欧洲肿瘤学会会议报道的1项前瞻性研究纳入42例可切除Ⅰ~Ⅲ期胃癌，患者均行胃癌根治术，术后中位时间7d内检测出血浆ctDNA阳性患者中60%（6/10）复发，1年DFS率为25.4%；ctDNA阴性患者18.8%（6/32）复发，1年DFS率为73.2%^［34］。纳入22例行根治性手术的食管胃结合部腺癌患者的队列研究，术后中位时间50d ctDNA阳性患者（7/22）中位DFS显著低于ctDNA阴性患者（15/22），12.5个月比未达到，P=0.03，HR=0.1^［35］。

推荐意见10：进展期胃癌在根治性手术后或术后首次随访时，可考虑行MRD检测；若接受辅助治疗则建议在治疗前接受MRD检测，有助于判断预后和制订进一步的治疗随访策略（强推荐，证据级别B级）。

推荐意见11：如进展期胃癌根治性手术后MRD检测阳性或在随访期间转为阳性患者需进行密切随访，并结合其他检查结果调整治疗策略（弱推荐，证据级别C级）。

对于接受新辅助治疗的进展期胃癌患者，MRD检测同样可预测生存复发风险。2023年ASCO?GI报道的1项回顾性研究纳入45例完成新辅助治疗和根治性手术且术后病理学评估为完全缓解或接近完全缓解（TRG 0~1级）的Ⅰ~Ⅲ期胃癌和食管癌患者。在术后第16周MRD检测窗发现ctDNA阳性患者的复发率为66.7%（2/3），阴性患者则为11.1%（2/18），ctDNA阳性与RFS缩短呈显著相关（HR=23.0，P=0.012）；而在术后任一时间点ctDNA阳性患者的复发率为87.5%（7/8），阴性患者为7.4%（2/27），两组患者RFS比较，差异有统计学意义（P<0.0001）^［36］。同时，MRD作为生物标志物还能预测胃癌新辅助治疗疗效。在INFINITY研究的队列1中，对高度微卫星不稳定性/错配修复蛋白表达缺失/EB病毒阳性的可切除胃癌或食管胃结合部腺癌患者同时使用CTLA?4抑制剂和PD?L1抑制剂进行新辅助治疗，术后病理学完全缓解率为60%（9/15），这部分患者的术前ctDNA检测均为阴性^［37］。在基于CRITICS研究队列的拓展研究中，也有类似发现^［13］。这提示ctDNA在预测胃癌新辅助治疗疗效和评估病理反应方面显示出潜在的应用价值。

推荐意见12：接受新辅助治疗的局部进展期胃癌患者在治疗过程中可考虑行MRD动态监测（强推荐，证据级别C级）。

推荐意见13：接受新辅助治疗的局部进展期胃癌患者术前MRD检测有助于预测病理反应和降期情况，故建议基于MRD开展局部进展期胃癌的围手术期临床试验，有望提供更为精准的治疗方案（强推荐，证据级别C级）。

七、晚期胃癌MRD检测的临床应用

随着多种临床治疗手段的发展，晚期胃癌治疗的客观缓解率有明显提升，生存时间也获得延长，尤其对于经过治疗后获得完全缓解的晚期患者，MRD动态监测能更为有效地评估临床获益和判断耐药情况，具备帮助患者获得更久持续缓解时间和更长生存时间的潜在价值。

1.预测晚期胃癌的疗效和预后。ctDNA作为生物标志物在晚期胃癌疗效和预后预测中的应用已获得初步成果，基于ctDNA评估MRD在胃癌中的应用也值得进一步探索研究。1项纳入138例接受标准方案化疗或靶向治疗的转移性胃肠道肿瘤患者的研究，初始治疗后的不同时间点（2周、4周、8周、每8周直至出现疾病进展）进行ctDNA、肿瘤标志物检测和影像学检查，结果显示：在治疗后第4周和第8周的ctDNA变化均能很好地预测临床获益（部分缓解和疾病稳定）；而在90%的临床相关特异性阈值下，治疗后第4周ctDNA变化比肿瘤标志物能更有效地预测临床获益，灵敏度分别为60%和24%，差异有统计学意义（P<0.0109）^［38］。国内1项研究纳入46例接受PD?1抑制剂治疗的转移性胃癌患者，检测其中43例患者血液样本ctDNA作为基线，其中88.4%的患者携带≥1个胚系突变，且与组织样本的测序结果保持一致；治疗后最大体细胞变异VAF值下降>25%患者 PFS显著延长（7.3个月比3.6个月，P=0.0011），客观缓解率较高（53.3%比13.3%，P=0.06）^［39］。1项韩国研究结果显示：接受PD?1抑制剂治疗的晚期胃癌，治疗6周后ctDNA的变化情况可以有效预测治疗反应和 PFS，ctDNA降低意味着更好预后^［40］。基于ctDNA检测的MRD作为晚期胃癌免疫治疗疗效预测的标志物具有广阔临床应用前景。因此，现阶段有必要开展晚期胃癌MRD检测的前瞻性研究。

推荐意见14：晚期胃癌治疗后达到病理学完全缓解患者，可考虑进行动态MRD监测，结合其他检查结果综合评估有望指导进一步治疗策略（强推荐，证据级别C级）。

推荐意见15：晚期胃癌目前尚缺乏针对MRD的相关研究。因此，建议在晚期胃癌治疗后达到病理学完全缓解患者中开展基于MRD的治疗策略研究（强推荐，证据级别C级）。

2.评估药物敏感和预测耐药。目前已有多项小样本研究将ctDNA作为评估化疗药物敏感和耐药生物标志物。2022年国内1项针对以铂类为基础的晚期胃癌一线化疗方案的研究结果显示：血浆ctDNA中拷贝数不稳定、拷贝数变异和VAF基线数值更高的患者对于铂类药物更敏感；在治疗后获得部分缓解和疾病稳定的患者，ctDNA中肿瘤突变负荷、拷贝数不稳定和CNV负荷显著低于基线水平，但出现疾病进展后又恢复到基线水平^［41］。针对靶向治疗，1项通过纵向ctDNA检测追踪晚期胃癌抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）治疗耐药的研究结果显示：ctDNA中HER2基因的体细胞拷贝数改变（somatic copy number alterations，SCNA）较血浆CEA更能预测曲妥珠单克隆抗体治疗的反应。与基线水平比较，大多数存在曲妥珠单克隆抗体原发性耐药的患者在进展过程中呈现HER2基因SCNA升高，而获得性耐药患者SCNA降低^［42］。1项抗HER2靶向治疗晚期胃癌临床研究中，40%患者血浆ctDNA基因组特征变化先于传统CT检查发现疾病进展，平均提前时间为38.4d；而与基线水平比较，出现耐药后12例患者ctDNA检测到新的获得性基因组变异^［43］。3例接受MET抑制剂治疗的MET扩增晚期胃癌患者，纵向ctDNA检测显示获得性MET点突变或MET高拷贝数扩增导致耐药^［44］。

推荐意见16：晚期胃癌患者治疗过程中行MRD动态监测有助于评估药物敏感和耐药情况（弱推荐，证据级别D级）。

八、胃癌MRD检测展望

随着肿瘤精准医疗的发展，血清肿瘤标志物和影像学检查等传统临床检测手段的灵敏度和特异度已无法完全满足临床评估疾病复发需求。MRD检测可先于传统临床方法发现疾病复发及转移可能，提前实现对患者进行分层管理和治疗策略调整。MRD动态监测有助于临床评估治疗反应，为继续治疗或用药方案的选择提供信息，真正实现精准医学理念。但胃癌具有高度异质性，且常发生基因扩增和染色体不稳定大片段变异，现有的MRD检测技术还未能完全满足临床需求。因此，未来迫切需要开发包括ctDNA全基因组测序、甲基化等多组学联合人工智能的新MRD检测手段。而部分技术已经在其他消化道肿瘤中得以应用，在结直肠癌预后研究中就发现ctDNA甲基化在Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌术后风险分层和复发监测中发挥重要作用^［45-46］。目前，仍需前瞻性、大样本的临床研究进一步探索基于MRD的干预性治疗，并针对靶向、免疫治疗寻找更为合适的ctDNA脱落窗口期评估MRD，以及应用MRD开展新的胃癌分期研究。这都将成为未来值得探索的方向。随着MRD检测技术的不断发展和完善，检测费用不断下降，有望在胃癌疗效评估、治疗监测以及预后判断等方面发挥重要作用，为胃癌患者的临床管理带来新突破和希望。

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